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美国神经病学会发布指南推荐DWI-MRI作为急性缺血性脑卒中的首选诊断方法 诊断急性缺血性卒中进入MRI时代?

2010-08-24 作者:刘侃 柳海霞 张凌 来源:医师报 浏览字体:【

   
    脑血管病是西方人死亡原因的第三位和残疾病因的第一位,在我国更是城市和农村人口致残和死亡原因的“双料冠军”,且发病数逐渐增多。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》的数据,在我国现有的700余万脑血管病患者中,约70%为缺血性脑卒中,可见缺血性脑卒中的诊断和治疗是何等重要。
   
    多年来,CT一直是急性缺血性脑卒中的标准检查方法,然而CT的垄断地位已经出现了动摇的迹象。美国神经病学会(AAN)治疗与技术评价附属委员会日前在《神经病学》杂志上发布了最新指南,建议应将弥散加权成像MRI(DWI-MRI)作为急性缺血性脑卒中的首选诊断方法(Neurology.2010,75:177)。

    CT有优点  更有“短板”
   
    实际上,CT多年来稳居急性脑卒中标准检查地位有其合理性,最重要的有两点:(1)CT设备比较普及,很多医疗机构能够对急诊患者进行CT检查,从而有助于及早治疗急性脑卒中;(2)CT对急性颅内出血的鉴别诊断敏感性好,在缺乏其他可选的诊断手段的情况下,很多临床医生认为,即使CT未发现梗死灶,只要能排除颅内出血,即可推断为缺血性脑卒中。
   
    然而,随着急性缺血性脑卒中的诊断、治疗策略的发展,人们逐渐意识到,CT作为标准诊断方法已显疲态。CT的主要“短板”在于,对急性缺血性脑卒中的诊断敏感性不够稳定(文献显示敏感性为12%~92%),梗死灶影像特征、检查时间、人群特征等诸多因素均会影响其诊断结果,在缺血性脑卒中发病早期的诊断敏感性尤其不理想。众所周知,在发病后4.5
h内使用tPA治疗,是目前唯一的脑卒中针对性治疗。这一治疗时间窗如此狭窄,以至于以CT为基础进行诊断无法满足尽快治疗的需要。

    早期诊断  MRI更显优势
   
    与此同时,MRI在急性缺血性脑卒中的早期诊断中显示出巨大的优势。相关证据的不断积累,促使AAN专家组对1966-2008年的研究数据进行了回顾分析,比较DWI-MRI、灌注加权成像MRI(PWI-MRI)与CT在诊断脑卒中和判断预后方面的价值。
   
    专家组主要讨论了2个问题:(1)DWI-MRI和PWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性和特异性如何?(2)DWI-MRI或PWI-MRI对早期临床严重程度、最终梗死灶大小和远期临床预后的预测值是否不同?从Medline、Embase和Biosis等数据库中,专家组针对第1个问题检索了705篇文献(492篇针对DWI-MRI,213篇针对PWI-MRI,均为出现症状后12h内的研究),针对第2个问题检索了210篇文献(均为出现症状后24h内的研究)。根据4层分类法,有62篇针对问题1的文献符合标准,其中针对DWI的有1项1类研究和3项2类研究,而针对PWI的均为4类研究。8篇针对问题2的文献符合标准,包括3项2类研究、1项3类研究和4项4类研究。

    其中唯一一项1类研究(The Lancet.2007,369:293)的结果显示:DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性、特异性和准确性分别为77%、96%和86%,而CT分别为16%、97%和55%。基于这项研究,专家组提出了唯一一项A级建议:在急性缺血性脑卒中首发症状出现后12h内,DWI-MRI的诊断价值优于非造影剂CT。
   
    新指南主要作者、NIH国立神经疾病和脑卒中研究所的Schellinger认为,新指南明确建议临床医生诊断急性缺血性脑卒中时首选MRI,体现了在提高诊断和治疗速度方面的努力。
   
    专家组认为,DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的诊断准确性好,与临床和影像学预后的相关性强于CT。对于急性神经功能损害患者,无造影剂CT主要适用于评估梗死情况和鉴别出血等与脑卒中相似的结构损害。

    MRI临床应用  专家组保持乐观
   
    新指南的建议并不意味着CT毫无价值。专家组指出,对于昏迷患者、有MRI禁忌证的患者(如置入了心脏起搏器)以及符合rt-PA静脉内溶栓治疗适应证的患者,CT仍是首选的诊断手段。对于这些患者,根据CT检查结果排除颅内出血可能后,即足以确定治疗策略。Sacco亦表示,当暂时无法进行MRI检查时,及时行CT检查更有利于尽快完成诊断和开始治疗。

    当然,临床医生选择哪种诊断工具,不仅取决于其敏感性、特异性和准确性,可行性、相关费用和医疗管理等也是必须考虑的因素。
   
    专家组承认,DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的敏感性并非100%,而是80%~90%,他们认为部分患者得出假阴性结果可能与病灶较小、发生在脑干、过早检查等因素有关,并相信随着技术进步,这些问题可能迎刃而解。

    Schellinger指出,使MRI检查与CT检查变得同样便利对于大型医院而言并非天方夜谭。他以自己供职的医院为例,指出24h提供MRI检查服务已经成为现实,并称美国多家大型脑卒中中心已开始在急诊科开展MRI检查。

专家观点:

    美专家更积极  MRI或将成主流

    只要条件允许,就应选用MRI进行诊断。DWI-MRI善于发现脑部早期改变,从而可及早判断是否发生了脑损伤。在发病后3~6h内,CT检查往往得出阴性结果,而DWI-MRI则相当敏感,已能够确定发生脑损伤的区域。对于CT检查结果阴性的患者,临床上常采用MRI进行随访。而根据新指南的建议,即使CT检查得出阳性结果,MRI随访可能仍有价值,原因是MRI可以更精确地判断病灶大小和病情严重程度。

                                ——AAN发言人、迈阿密大学 Sacco教授
    
    急性缺血性脑卒中的治疗策略正处于发展变化中,新指南在此时问世非常及时和重要。DWI-MRI是最有效、最敏感的急性脑卒中诊断手段,新指南的最重要意义在于首次正式确认了这一点。

                             ——美国加州大学旧金山分校神经病学专家Abrams教授

    科学评价CT价值  中国专家强调操作者的技术

    AHA新指南的建议非常积极,对临床有重要意义和实用性,关键是如何加以理解,实施时如何做好优化和质控。

    CT诊断缺血性脑卒中的技术已经很成熟,但是扫描方法、扫描参数、发病后首次CT检查时间的长短、阅片医师的经验等诸多内在和外在因素也可影响其诊断的准确度。

    MRI设备就像一架钢琴,弹奏“钢琴”者必须熟知其构造和原理,才能奏出美丽的“歌曲”——影像。弥散加权成像(DWI)对缺血引起的神经元和胶质细胞改变较为敏感,能显示超早期病变,而血流灌注成像(PWI)则检测脑组织的灌注量。DWI、PWI和(磁敏感加权成像)SWI等新技术都是很实用的扫描参数,各有其优缺点,有条件时应首选DWI和SWI,以除外小量出血,从而优化治疗方案。
    
    总之,不论是CT还是MRI,都必须建立规范的成像标准和流程,做好质量控制,才能提高诊断率。今后,脑血管病患者的首诊不应由一名医生而应由一个多学科团队共同会诊。

                                        ——全国神经放射学组成员  刘怀军教授
    
    迄今为止,DWI-MRI是诊断急性脑卒中最敏感和特异的影像学方法,优于头颅CT平扫。DWI的高信号病灶就好比是心电图的ST段抬高,后者是诊断急性心肌梗死比较特异的早期客观证据,前者则是急性脑梗死的早期客观标志。
    
    对急性脑卒中的患者,MRI不如CT敏感,甚至无法诊断。CT可以在起病后立即发现高密度灶,为脑出血的诊断提供客观证据,而MRI不能。DWI-MRI所示高信号病灶并不都是缺血性卒中,一定要结合患者的症状和体征综合判断。
    
    但是,任何辅助检查结果都不能完全代替医生的临床思维,临床医生一定要根据患者的病史、体格检查和客观的辅助检查结果做出正确的诊断,因为不论多么先进的辅助检查都有局限性,甚至有误导临床医生的可能。

                                 ——中华医学会神经内科分会委员 高旭光教授

    头颅CT对于出血性脑卒中具有较高的特异性和敏感性,然而其对于缺血性卒中的早期诊断价值有限,甚至带给我们错误的信息。
    
    新指南指出,DWI-MRI对急性缺血性脑卒中的诊断敏感性和特异性好,与临床和影像学预后的相关性强于CT,应将DWI-MRI作为急性缺血性脑卒中的首选诊断方法。实际上这一点在我国省级以上大医院早已成为共识。当然,受国情和地区经济发展不平衡等因素的限制,在基层医院按照新指南建议进行操作仍有一定难度。AAN新指南建议将DWI-MRI作为急性缺血性脑卒中的首选检查方法,其最重要的临床意义在于:我们应力争对急性缺血性脑卒中做出早期诊断,并在溶栓时间窗内及时、有效地积极干预。

                                           ——广东省人民医院  秦兵副教授


指南提出的其他重要建议

     由于缺乏证据,PWI-MRI对急性缺血性脑卒中的诊断价值尚不明确(U级建议)。

     对于前循环脑卒中综合征患者,基线DWI-MRI值对脑卒中基线临床严重程度和最终病灶大小的预测价值高(B级建议)。

     对于后循环脑卒中综合征患者,基线DWI-MRI值对基线NIHSS评分可能缺乏预测价值(C级建议)。

     基线DWI-MRI值可预测临床预后(根据NIHSS评分和Barthel指数进行评价)(C级建议)。

     基线PWI-MRI值可预测脑卒中基线临床严重程度(C级建议)。

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